Przy ocenie ruchliwości plemników bierze się pod uwagę 3 stany jego ruchu – ruch postępowy (płynie do przodu), ruch niepostępowy (plemnik porusza się w miejscu) oraz brak ruchu. W prawidłowym nasieniu ruchliwych powinno być co najmniej 40% plemników, przy czym według kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia, 32% plemników Kwas foliowy-odpowiedni jego poziom w nasieniu zmniejsza ryzyko wystąpienia wad rozwojowych u dziecka oraz odgrywa istotną rolę w dojrzewaniu plemników. Witamina B12-poprawia ruchliwość plemników. Zalecane dzienne spożycie przy słabym nasieniu to 1000mcg. Koenzym Q10-zalecane spożycie to 10mg na dobę. Koenzym Q10 jest antyoksydantem Hasło krzyżówkowe „chorobowy brak plemników w nasieniu lub brak wytrysku nasienia” w leksykonie krzyżówkowym. W niniejszym słowniku definicji krzyżówkowych dla wyrażenia chorobowy brak plemników w nasieniu lub brak wytrysku nasienia znajduje się tylko 1 odpowiedź do krzyżówek. Definicje te podzielone zostały na 1 grupę Vay Nhanh Fast Money. Azoospermia to termin medyczny oznaczający brak plemników w nasieniu. To diagnoza, która brzmi dla mężczyzny jak wyrok – niepłodność. Jakie są przyczyny choroby, jak się ją diagnozuje i leczy oraz najważniejsze - czy pacjenci z azoospermią mają jakąkolwiek szanse, aby spełnić się w roli taty? Azoospermia to termin medyczny oznaczający brak plemników w nasieniu. To diagnoza, która brzmi dla mężczyzny jak wyrok – niepłodność. Jakie są przyczyny choroby, jak się ją diagnozuje i leczy oraz najważniejsze - czy pacjenci z azoospermią mają jakąkolwiek szanse, aby spełnić się w roli taty? Azoospermia obstrukcyjna i nieobstrukcyjna – w czym tkwi różnica? Ze względu na przyczynę braku plemników w ejakulacie rozróżnia się dwa typy choroby. Pierwszy wynika najczęściej z niedrożności przewodów nasiennych, drugi polega na nieprawidłowościach w produkcji komórek płciowych. Azoospermia obstrukcyjna - spowodowana niedrożnością w drogach wyprowadzających plemniki od jądra do cewki moczowej. Wśród przyczyn wyróżnia się jatrogenne następstwa zabiegów na nasieniowodach lub najądrzach, wady genetyczne lub zapalenie narządów męskiego układu moczowo-płciowego. Azoospermia nieobturacyjna - polega na uszkodzeniu pierwotnej lub wtórnej czynności jąder. W tym przypadku przyczyny braku plemników w nasieniu mogą być zależne od miejsca występowania zaburzenia (przedjądrowe lub jądrowe). Brak plemników w nasieniu - przyczyny Odpowiedź na to pytanie można otrzymać wyłącznie po kompleksowej diagnostyce. Wyspecjalizowane kliniki leczenia niepłodności oferują kompleksowe możliwości analizy przyczyn problemów. Brak plemników związany z jądrami Oznacza to, że nie dochodzi do wytwarzania plemników w jądrach lub ich produkcja jest bardzo niewielka. Wśród przyczyn, które najczęściej odpowiadają za problem wyróżnia się: uszkodzenie kanalików plemnikotwórczych wskutek zapalenia jąder, napromieniowania, zażywania niektórych leków, np. leków przeciwnowotworowych, czyli cytostatyków, nierównowaga hormonalna (dotycząca wzmożonej produkcji androgenów, prolaktyny, estrogenów lub zbyt niskiego poziomu gonadotropin i gonadoliberyny), nowotwory jąder i zaburzenia ich funkcjonowania, spowodowane nieprawidłowościami genetycznymi, np. mutacjami bardzo ważnego dla spermatogenezy odcinka genu AZF na chromosomie Y, zaburzenia rozwoju jąder spowodowane czynnikami zewnętrznymi, takimi jak np. ksenoestrogeny, powodujące wady jąder już w okresie płodowym. Brak plemników niezwiązany z jądrami Najczęściej spotykamy się w tym przypadku z niedrożnością dróg wyprowadzających nasienie – niedrożność diagnozowana jest zwykle w najądrzu lub w nasieniowodzie. Może ona mieć charakter wrodzony albo nabyty np. w wyniku urazu jąder, stanów zapalnych (najądrza, prostata) lub wady genetycznej (np. zespół Klinefeltera), żylaków powrózka nasiennego, czy wrodzonego braku nasieniowodów. Przyczyną braku plemników w nasieniu może być również nieprawidłowe funkcjonowanie układu hormonalnego (podwzgórza, przysadki mózgowej), co upośledza produkcję gonadotropin (LH i FSH) oraz gonadoliberyny (GnRH) i obniża płodność mężczyzny. DIAGNOSTYKA – jakie badania wykonać kierunku azoospermii? Azoospermię diagnozuje się poprzez analizę nasienia i wykonanie seminogramu. Polega ono na ocenie plemników, wydzieliny prostaty i pęcherzyków nasiennych. Jest to podstawowe badanie nasienia, które wykonuje się w celu ustalenia przyczyny niepłodności. Jeżeli w oglądanej pod mikroskopem kropli ejakulatu nie potwierdzi się obecności plemników, nasienie trzeba umieścić w specjalnej wirówce i odwirować. W powstałym w ten sposób osadzie komórki powinny być już lepiej dostrzegalne. Jeśli w dalszym ciągu w obrazie mikroskopowym nie uda się ich jednak zobaczyć, jest to już podstawa do postawienia diagnozy o niepłodności. Inne sposoby diagnozowania azoospermii Oprócz seminogramu u pacjentów z zaburzeniami płodności zaleca się wykonanie badania hormonalnego lub biopsję jądra. Hormony, których poziom należy sprawdzić w przypadku azoospermii, to testosteron i prolaktyna oraz hormony LH i FSH. Natomiast biopsja jądra to zabieg polegający na pobraniu niewielkiego fragmentu tkanki albo metodą chirurgiczną, albo poprzez nakłucie specjalną igłą, a następnie zbadaniu go pod mikroskopem. Biopsję jądra wykonuje się po to, aby sprawdzić, czy produkcja plemników została zachowana czy też ustała całkowicie. Diagnozę można również postawić w oparciu o wyniki badań molekularnych, w tym analizę kariotypu oraz testy DNA w kierunku określonych mutacji. Takie badania może zlecić lekarz genetyk. Dlatego też, jeśli mężczyzna chce poznać przyczynę swoich dolegliwości, powinien rozważyć wizytę w poradni genetycznej. Klinika Gyncentrum umożliwia pacjentom wykonanie badań genetycznych oraz późniejszą konsultację z lekarzem genetykiem na miejscu. Leczenie azoospermii U mężczyzn z azoospermią obstrukcyjną można rozważać zabieg chirurgiczny mające na celu próbę udrożnienia nasieniowodów. W niedrożności nasieniowodów stosuje się mikrochirurgiczną korekcję dróg wyprowadzających nasienie, najlepiej z jednoczesnym pobraniem plemników z najądrza w celu późniejszego wykorzystania ich do in vitro. Kolejnym sposobem na wyleczenie niepłodności jest usunięcie czynnika wywołującego jądrowe zaburzenia spermatogenezy, odstawienie sterydów anabolicznych, czy obniżenie zbyt wysokiej temperatury jąder (temperatura moszny ma krytyczne znaczenia dla prawidłowej budowy i funkcji plemników*). Jeżeli u podstaw choroby leżą zaburzenia hormonalne, stosuje się leczenie gonadotropiną kosmówkową i gonadotropinami menopauzalnymi (ang. HMG - human menopausal gonadotropins) w celu pobudzenia spermatogenezy. Jakie są szanse na ojcostwo u pacjentów ze zdiagnozowaną azoospermią? Brak plemników w nasieniu, czyli zdiagnozowana azoospermia ABSOLUTNIE nie wyklucza szans na posiadanie potomstwa, ponieważ często ich „brak” jest tylko pozorny, a współczesna medycyna z powodzeniem pomaga wielu „potrzebującym” panom. Przypadki azoospermii dotyczą dwóch problemów, które cechują się odmiennym rokowaniem w zakresie szansy na posiadanie potomstwa. Rokowania są różne i wynikają z diagnozy, którą lekarz postawi po wykonaniu badań. Większość mężczyzn traktuje azoospermię niczym wyrok, który raz na zawsze pozbawia ich możliwości posiadania własnego potomstwa. Nie wszyscy panowie z tą przypadłością muszą jednak porzucać marzenia o współrodzicielstwie. Bardzo często wystarczy usunąć szkodzące nasieniu elementy, aby poprawić jakość swoich komórek płciowych. Szansę na dziecko będą mieli ponadto ci pacjenci, których plemniki z różnych przyczyn nie mogą wydostać się na zewnątrz, choć ich produkcja przebiega normalnie. W takim przypadku najlepszym rozwiązaniem jest wspomniana już biopsja jąder. Z pobranego materiału pozyskuje się wówczas plemniki, zamraża je, a następnie wykorzystuje podczas zabiegu in vitro. Zabiegi o których mowa to TESE - mikrochirurgiczne pobranie plemnika z jądra, ang.: testicular sperm aspiration, MESA - mikrochirurgiczne pobranie plemnika z najądrza, ang.: microsurgical epididymal sperm aspiration oraz następnie wykonanie ICSI. Zabieg TESE i MESA wykonuje się pod znieczuleniem ogólnym lub miejscowym, a pobrane plemniki wprowadza się do komórki jajowej metodą in vitro. By zwiększyć skuteczność zabiegu, należy zastosować procedurę docytoplazmatycznego wstrzyknięcia plemnika. Dzięki niej do komórki jajowej trafia tylko jeden, wyizolowany plemnik, mający największe szanse na jej zapłodnienie. Technika ta zalecana jest również z tego powodu, że u pacjentów z azoospermią występuje zwiększone ryzyko wystąpienia nieprawidłowości genetycznych. Dzięki selekcji plemników działanie to zmniejsza zagrożenie wprowadzenia do macicy embrionu obciążonego wadami. Przede wszystkim zdrowy plemnik Wg różnych źródeł piśmienniczych przywołane informacje mogą polepszyć ogólną jakość spermy. Do procedury in vitro nie potrzeba plemników mustangów, ale plemników z nieuszkodzonymi różnymi faktorami chromosomów (DNA, znajduje się w główce plemnika i przenosi pomiędzy pokoleniami dziedziczone informacje). Ogólnie rzecz biorąc plemniki mogą być uszkadzane różnego rodzaju promieniowaniami, w tym podwyższoną temperaturą (dowiedziono, że jeśli jądra nie znajdą się w mosznie przed trzecim rokiem życia to nic już później nie pomoże, nabłonek z którego powstawałyby po okresie dojrzewania plemniki będzie trwale i nieodwracalnie uszkodzony). Temperatura moszny ma KARDYNALNE znaczenie w tym względzie, ponieważ może zwiększać fragmentację (poszatkowanie) DNA,. Jeśli DNA nie jest prawidłowe, to wtedy nawet po wytworzeniu zarodka nie będzie on się trwale implantował w endometrium macicy, organizm go sam usunie. W mosznie są jądra, w jądrach produkują się plemniki, które przez kilkanaście ostatnich dni przed wytryskiem dojrzewają w najądrzu, które znajduje się tuż pod skórą worka mosznowego. Całość nie powinna być przegrzewana, np. w saunie. Jak polepszyć jakość nasienia? Problem z zajściem w ciążę jest istotnie związany z plemnikami. Dlatego należy jak najbardziej im pomóc. Do in vitro trzeba polepszyć jakość spermy, jeśli tylko nieprawidłowość z nimi związana nie jest wrodzona (bo wtedy aktualnie jeszcze nie wiemy, co robić). 1. Wyeliminować wszystkie czynniki mające negatywny wpływ na spermę. alkohol - ten mocny, słabszy, najsłabszy papierosy ograniczyć na ile to tylko możliwe, ostre, rozgrzewające przyprawy. gazowane słodkie napoje zero, szczególnie z butelek PET, plastikowych, bo bisfenol w nich zawarty ma bardzo negatywny wpływ na plemniki. Już po dwóch tygodniach odstawienia napojów z plastiku organizm oczyszcza się w znacznym stopniu. 2. Zadbać o niższą temperaturę jąder Zalecany jest zakup w apteki plastrów chłodzące lub znaleźć inny sposób, na przykład wykorzystać miejscowo do schłodzenia butelkę napełnioną chłodną wodą. Należy wybierać spodnie i bieliznę możliwie najbardziej luźną.. Jeśli majtki to bokserki, rozmiar większe. Temperatura jąder w mosznie MUSI być stale obniżana. Wieczorem szlafrok, bez bielizny. Wysiłek fizyczny = podgrzewanie, sport, sauna, gorączki, ciepły prysznic = BARDZO-BARDZO niewskazane przy in vitro. Kąpiele, nasiadówki wannowe, w chłodniejszym klimacie jak najbardziej. 3. Postawić na odpowiednią suplementację ze szczególnym uwzględnieniem witaminy C Zalecane są, kolokwialnie ujmując „końskie dawki” witaminy C, o ile pacjent jeśli nie ma skłonności do kamicy. Witamina C pozwala wyeliminować z organizmu wolne rodniki (dużo ich jest po spożyciu mięs). Wolne rodniki znane są z uszkadzania komórek, w tym tak delikatnych, jak plemniki. W laboratorium embriologicznym polecane są także suplementy z cynkiem - ma on ogromne znaczenie dla nasienia oraz inne preparaty na polepszenie jakości nasienia. Suplementacja powinna być zalecana przez dłuższy czas. WAŻNE: KAŻDY plemnik powstaje w ciągu 74 dni (!), jeżeli w tym czasie jego struktury ulegną uszkodzeniu, również podczas wytrysku będzie on uszkodzony. Prawidłowa główka plemnika oznacza prawidłową jakość DNA z jądra komórkowego plemnika. Tylko w tej sytuacji organizm partnerki nie odrzuci ciąży. Zdrowe nawyki żywieniowe – podstawa podstaw w walce o lepsze nasienie! Suplementy nie zaspokoją wszystkich potrzeb męskiego organizmu. Należy bardzo poważnie potraktować zmianę nawyków żywieniowych. Trzeba stosować zalecenia CIĄGLE i STALE, mając na uwadze, że JEDEN plemnik powstaje prawie 1/5 roku! Męska dieta płodności powinna zawierać: Cynk 30mg x 2/doba (ostrygi, drób, skorupiaki - krab i homar, płatki śniadaniowe wzbogacona wersja, orzechy i fasola, produkty z pełnego ziarna pszenicy, nabiał, nasiona DYNI - to kopalnia cynku, który mężczyźni tracą z każdym z wytryskiem w ilości kilku mg!, Witaminę B (zielone, liściaste warzywa, takie jak szpinak, sałata rzymska, brukselka i szparagi, owoce i soki owocowe, zwłaszcza pomarańcze i sok pomarańczowy, orzechy, fasola i groch, pełnoziarniste, wzbogacone płatki śniadaniowe, wzbogacone produkty mączne, takie jak pieczywo i makaron), Witaminy B-12 1g/doba (ryby i owoce morza, zwłaszcza małże, mięso i drób, zwłaszcza wątróbka, produkty mleczne, takie jak jaja i mleko, wzbogacone płatki śniadaniowe, drożdże spożywcze, ALE NIE Z PIWA), Witaminę C, C 1g/doba (owoce cytrusowe i ich soki, słodka papryka, inne owoce, takie jak kiwi, truskawki, inne warzywa, takie jak pomidory, brokuły, brukselka, kapusta, ziemniaki, wzbogacone płatki śniadaniowe, nabiał i inne produkty spożywcze), Witaminę D (tłuste ryby, takie jak łosoś, makrela i tuńczyk, wątróbka wołowa, sery żółte, żółtka, wzbogacone mleko, jogurt i inne produkty mleczne, grzyby), Witaminę E (oleje roślinne, takie jak olej słonecznikowy i sojowy, orzechy i nasiona, zielone warzywa, takie jak brokuły i szpinak), Koenzym Q10 10mg/doba (mięso = drób, zwłaszcza kurczak, ryby, takie jak śledź i pstrąg, oleje roślinne, w tym olej sojowy i rzepakowy, orzechy i nasiona, w szczególności orzeszki ziemne, nasiona słonecznika i pistacje), Kwasy tłuszczowe omega-3 (ryby i owoce morza, zwłaszcza łosoś, makrela, tuńczyk, śledź i sardynki, orzechy i nasiona, w tym nasiona chia, siemię lniane i orzechy włoskie, oleje roślinne, takie jak siemię lniane, soja i olej rzepakowy), L-argininę 4g/doba (mięso i drób, takie jak indyk i kurczak, orzechy i nasiona, zwłaszcza pestki dyni i orzeszki ziemne, migdały, fasola i soczewica, nabiał), Nasiona kozieradki (600 mg ekstraktu z nasion kozieradki na dzień przez 12 tygodni). Korzeń żeń-szenia, każda postać jadalna, Selen 200mg/doba (z bananów), L-karnityna 4g/doba (do ssania lepsza), Olej lniany 1 łyżka/doba. Lista jest szeroka, ważne, aby wybrać z niej to co naprawdę smakuje i wprowadzić to do stałego menu. Pomocne w poprawie jakości nasienia okażą się także kolejne rady Embriologa: unikać przeziębień, gorączek, mniej stresu, więcej SPOKOJNEGO relaksu. Nasienie należy oddawać REGULARNIE, stale mobilizować i pobudzać wszelkimi sposobami organizm do produkowania spermy. Wszystkie powyżej przywołane sugestie nie zastąpią jednak zaleceń dobrego lekarza (urologa). Chcesz dowiedzieć więcej? Zadzwoń: 32 506 57 77 Napisz: info@ Konsultacja merytoryczna: dr n. biol. Wojciech Sierka Starszy embriolog kliniczny ESHRE Od wielu lat zawodowo związany z Kliniką Leczenia Niepłodności i Diagnostyki Prenatalnej Gyncentrum. Członek Europejskiego Towarzystwa Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE), Polskiego Towarzystwa Andrologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu. Na płodność mężczyzny wpływa ilość plemników znajdujących się w ejakulacie. Zgodnie z normami nasienia powinno ich tam być co najmniej 40 milionów. Istotne jest również ich stężenie, czyli ilość plemników przypadających na jeden mililitr spermy. Według Światowej Organizacji Zdrowia prawidłowa ilość plemników w ejakulacie wynosi od 20 mln/ml do 250 mln/ml. W przypadku, gdy ilość plemników u mężczyzny jest mniejsza lub większa niż wskazuje norma wówczas mówi się o takich chorobach jak: - azoospermia, gdy w ejakulacie nie ma żadnych plemników (brak plemników), - oligozoospermia ekstremalna (kryptozoospermia, oligospermia ekstermalna), gdy w jednym mililitrze ejakulatu występują pojedyncze plemniki, - oligozoospermia bardzo ciężka (oligospermia bardzo ciężka), gdy ilość plemników w ejakulacie wynosi od 1 do 5 mln/ml, - oligozoospermia ciężka (oligospermia ciężka), gdy ilość plemników w ejakulacie wynosi od 5 do 10 mln/ml, - oligozoospermia lekka (oligospermia lekka), gdy ilość plemników w ejakulacie wynosi od 10 do 20 mln/ml, - polizoospermia, gdy w jednym mililitrze ejakulatu znajduje się powyżej 250 mln plemników. Azoospermia Azoospermia najczęściej jest spowodowana: - niedorozwojem lub zanikiem jąder, - utratą jąder lub ich czynności (wskutek chorób, niektórych leków np. przeciwnowotworowych lub radioterapii), - lub niedrożnością dróg nasiennych. Niekiedy może mieć podłoże dziedziczne. Przy prawidłowej wielkości jąder oraz prawidłowym stężeniu FSH w surowicy krwi brak plemników w nasieniu sugeruje niepłodność zaporową, która może być wywołana: - wrodzonym brakiem nasieniowodów, - zrośnięciem dróg wyprowadzających nasienie w wyniku procesów zapalnych, urazowych, - oraz Zespołem Younga (rzadko występującym w naszej sferze geograficznej). Powyższe przyczyny należy różnicować z zablokowaniem spermatogenezy w kanalikach nasiennych (pierwotne uszkodzenie nabłonka plemnikotwórczego). Przy mniejszych jądrach - mniejszych niż 15 ml, - małej objętości nasienia, niskich poziomach gonadotropin (lub jedynie FSH) oraz hypoandrogenizmie brak plemników sugeruje wtórne uszkodzenie jąder, które powstaje w przebiegu: - hypogonadyzmu hypogonadotropowego, - izolowanego braku wydzielania poszczególnych gonadotropin, - zespołu Kallmana - oraz guzów przysadkowych. Przy izolowanym niedoborze FSH rozważa się możliwość supresji gonadotropin przez leki (androgeny, estrogeny, glikokortykoidy), guzy hormonalnie czynne oraz wrodzony przerost nadnerczy. Azoospermia przy zmniejszonej objętości jąder, wzmożonej ich konsystencji oraz wysokim stężeniu FSH jest najczęściej spotykana i może świadczyć o pierwotnym uszkodzeniu kanalików nasiennych w jądrach: - w przebiegu Zespołu Klinefeltera, - jako konsekwencja niezstąpionych jąder, przebycia zapalenia jąder lub chemio- i radioterapii. Niekiedy ma charakter jatrogenny, po operacjach fiksujących jądra, leczeniu przepuklin pachwinowych najczęściej jednak pierwotne uszkodzenie kanalików nasiennych ma nieustaloną przyczynę. Przy podejrzeniu azoospermii wykonywana jest biopsja jądra. Pozwala ona ocenić spermatogenezę i określić, czy brak plemników w ejakulacie jest spowodowany niedrożnością nasieniowodów, czy też istnieje inna jego przyczyna. W przypadku niedrożności/zwężenia nasieniowodów możliwe jest leczenie operacyjne, które poprawia ejakulat u 99% pacjentów. Brak plemników w nasieniu może mieć również podłoże genetyczne. Przykładowo zmiany genetyczne (mikrodelecje) występujące na długim ramieniu chromosomu Y powodują uszkodzenie genów odpowiedzialnych za powstawanie enzymów biorących udział w powstawaniu plemników (w spermatogenezie). Stąd też badana jest obecność 9 różnych mikodelecji w regionie AZF za pomocą techniki multiplex-PCR. Możliwość efektywnego leczenia azooospermii można przewidzieć na podstawie wyników badań hormonalnych, bez odchyleń, w których nie należy brać leków hormonalnych. Oligozoospermia (oligospermia) Oligospermia występuje wtedy, gdy ilość plemników w ejakulacie jest mniejsza niż 20 milinów na mililitr. Oligospermia najczęściej jest spowodowana pierwotnym uszkodzeniem funkcji kanalika nasiennego bez ustalonej przyczyny. Może być również spowodowana wtórnym uszkodzeniem kanalików nasiennych lub przeszkodami w drogach wyprowadzających nasienie (np. torbiele nasieniowodu). W diagnostyce różnicowej należy zwrócić uwagę na przyjmowane leki szczególnie androgeny i gonadotropiny. Bardzo rzadko oligospermia jest spowodowana przyczynami immunologicznymi. Oligospermii często towarzyszą inne nieprawidłowe parametry spermiogramu. Polizoospermia Polizoospermia występuje wówczas, gdy ilość plemników ejakulacie wynosi powyżej 250 ml/ml. Prowadzi to do zbyt wysokiego stężenie spermy w ejakulacie, co może powodować problemy z płodnością. Dzieje się tak, gdyż zbyt duża koncentracja plemników może ograniczać ich możliwość poruszania się. Należy pamiętać, że azoospermia, kryptozoospermia, oligospermia, polizoospermia czy też normospermia (=prawidłowa ilość plemników w jednym mililitrze ejakulatu) nie może być zdiagnozowana na podstawie pojedynczego badania nasienia. Wyniki spermiogramu dotyczą aktualnego stanu ejakulatu, a nieprawidłowe parametry mogą być spowodowane np. gorączką poprzedzającą badanie nasienia. Przy pierwszym kontakcie z mężczyzną z niepłodnej pary konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego (wywiad medyczny) i przedmiotowego (badanie fizykalne) pacjenta w celu stwierdzenia obecności zaburzeń lub czynników środowiskowych, które mogą mieć wpływ na płodność. Podstawowe badanie nasienia jest pierwszym badaniem laboratoryjnym u mężczyzny z niepłodnej pary. Wynik badania nasienia ukierunkowuje dalsze działania diagnostyczne w celu wyjaśnienia przyczyn niepłodności pary i ewentualnego podjęcia leczenia przyczynowego. W zależności od sytuacji klinicznej można rozważyć wykonanie badań hormonalnych, obrazowych gonad i układu płciowego oraz okolic podwzgórza i przysadki, badań genetycznych i histopatologicznych bioptatów z gonad. W uzasadnionych przypadkach wykonuje się badania dodatkowe w nasieniu, testy oceny chromatyny plemnika, fragmentacji DNA, testy czynnościowe plemników, testy na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych i testy mikrobiologiczne nasienia. Z powodu braku metod diagnostycznych albo braku możliwości rutynowego zastosowania diagnostyki wysokospecjalistycznej przyczyna niepłodności nie jest rozpoznawana (niepłodność idiopatyczna). Według Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO): Niepłodność to niemożność uzyskania spontanicznej ciąży w ciągu jednego roku przez seksualnie aktywną, niestosującą antykoncepcji parę [1]. Przyczyna niepłodności po stronie mężczyzny znajdowana jest u ok. 20% niepłodnych par, a w przypadku kolejnych ok. 25% par stanowi przyczynę współwystępującą [2]. Szacuje się, że ok. 7% mężczyzn wykazuje obniżoną płodność w ciągu swego życia [3]. Obecnie dostępnymi metodami diagnostycznymi można rozpoznać przyczynę niepłodności u mężczyzn w ok. 56–85% (średnio ok. 70%) przypadków [4–7]. POLECAMY Zgodnie z definicją WHO diagnostykę przyczyn niepłodności powinno się rozpocząć po 12 miesiącach bezskutecznych starań o uzyskanie ciąży. Jednak wskazane jest wcześniejsze rozpoczęcie diagnostyki, jeśli: występują dodatkowe zaburzenia, które mogą obniżyć płodność kobiety i/lub mężczyzny, wiek kobiety jest > 30 lat, a mężczyzny > 35 lat [8, 9]. Diagnostyka przyczyn niepłodności pary powinna być prowadzona równocześnie u kobiety i mężczyzny [5, 8, 10]. Badanie podmiotowe i przedmiotowe pacjenta Przy pierwszym kontakcie z mężczyzną z niepłodnej pary konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania podmiotowego (wywiad medyczny) i przedmiotowego (badanie fizykalne) pacjenta w celu stwierdzenia obecności zaburzeń lub czynników środowiskowych, które mogą mieć wpływ na płodność [9, 11, 12]. Wywiad medyczny powinien uwzględniać: aktualne dolegliwości, w tym ze strony układu płciowego, jakość współżycia płciowego, częstotliwość współżycia seksualnego, jakość erekcji, obecność spontanicznych erekcji porannych i nocnych, nasilenie popędu płciowego, tryb życia (obciążenie pracą, stresem, długość i jakość snu), rodzaj wykonywanej pracy, narażenie na niekorzystne czynniki środowiskowe, substancje toksyczne, przebyte i aktualne choroby oraz urazy centralnego układu nerwowego, przebyte i aktualne choroby oraz urazy narządów układu moczowo-płciowego, ciężkie choroby ogólnoustrojowe, stosowane leki i używki ( alkohol, kawa, napoje energetyzujące, papierosy, narkotyki, anaboliki), dane dotyczące przebiegu ciąży u matki i leków stosowanych w tym czasie, dane dotyczące przebiegu dojrzewania płciowego, wywiad rodzinny w celu wykluczenia zaburzeń genetycznych. Badanie fizykalne powinno uwzględniać: sylwetkę ciała, rozkład tkanki tłuszczowej, rozwój masy mięśniowej, stan skóry, stan gruczołów piersiowych, stopień rozwoju płciowego (owłosienie łonowe i pachowe, owłosienie na twarzy, wielkość narządów płciowych, mutacja głosu), stan zewnętrznych narządów płciowych, stan najądrzy, obecność nasieniowodów, stan węzłów chłonnych pachwinowych, konsystencję, ruchomość, równość powierzchni, bolesność jąder z oceną objętości z zastosowaniem orchidometru Pradera (wzorzec wielkości jąder), stan gruczołów płciowych dodatkowych (badanie przez odbytnicę, łac. per rectum), badanie pola widzenia, obecność węchu. W razie stwierdzenia nieprawidłowości w stanie zdrowia konieczne jest skierowanie pacjenta do dalszej diagnostyki i ewentualnej terapii specjalistycznej. Badanie podstawowe nasienia Podstawowe badanie nasienia jest pierwszym badaniem laboratoryjnym u mężczyzny z niepłodnej pary. Okres wstrzemięźliwości płciowej (czas od ostatniego wytrysku nasienia) przed oddaniem nasienia do badania powinien wynosić co najmniej 48 godzin, ale nie więcej niż 7 dni. Przy kolejnych badaniach nasienia najlepiej, aby okres wstrzemięźliwości płciowej był taki sam jak przy pierwszym badaniu. Zalecane jest oddanie nasienia w laboratorium, w warunkach zapewniających intymność, drogą masturbacji do specjalnie do tego celu przeznaczonego pojemnika (jednorazowy, obojętny dla plemników). W przypadku problemów z oddaniem nasienia w laboratorium możliwe jest jego oddanie w warunkach domowych (do odpowiedniego pojemnika lub przy użyciu specjalnych prezerwatyw) i dostarczenie do laboratorium w czasie nie dłuższym niż 60 min. Nasienie w czasie transportu powinno być zabezpieczone przed wychłodzeniem (temp. 20–37°C). Badanie może być wykonane metodą manualną lub za pomocą analizy komputerowej (computer assisted semen analysis – CASA) w laboratorium stosującym się do zasad przedstawionych przez WHO [13, 14]. Badanie powinno być wykonane przynajmniej dwukrotnie, najlepiej w odstępie 1–3 miesięcy. Badanie nasienia składa się z dwóch etapów: oceny makroskopowej ejakulatu oraz oceny mikroskopowej preparatów nasienia. W ramach oceny makroskopowej ejakulatu określa się: czas upłynnienia, wygląd/kolor, objętość, lepkość, pH, zapach. Ocena mikroskopowa preparatów nasienia obejmuje określenie: ruchliwości plemników, żywotności plemników, koncentracji i całkowitej liczby plemników, morfologii plemników, komórek okrągłych (jeśli występują w nasieniu) i ich zróżnicowanie na komórki spermatogenezy i leukocyty oraz określenie ich koncentracji. W tabeli 1 przedstawiono wartości referencyjne dla podstawowych parametrów nasienia wg WHO z 2010 r. [13]. Badanie nasienia ma znaczenie przesiewowe i zwykle nie może być podstawą rozpoznania całkowitej niepłodności. Wynik badania nasienia tylko ukierunkowuje dalsze działania diagnostyczne w celu wyjaśnienia przyczyn niepłodności pary i ewentualnego podjęcia leczenia przyczynowego [14]. Z kolei prawidłowy wynik podstawowego badania nasienia nie może być jedyną podstawą stwierdzenia prawidłowej płodności mężczyzny z niepłodnej pary [11, 13]. W takich przypadkach po wykluczeniu przyczyny niepłodności ze strony kobiety można rozważyć wykonanie badań dodatkowych nasienia, testów oceny chromatyny plemnika (stopień dojrzałości chromatyny, uszkodzenia nici DNA), testów czynnościowych plemników (wiązanie z hialuronianem, zdolność migracji) i testów na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych (antisperm antibody – ASA) w nasieniu, w celu wyjaśnienia przyczyn niepłodności i oceny możliwości dalszego postępowania terapeutycznego. Tab. 1. Wartości referencyjne dla parametrów nasienia wg WHO 2010 Badanie nasienia Parametr Wartości referencyjne Czas upłynnienia ejakulatu (min.) ≤ 60 min pH ≥ 7,2 Objętość ejakulatu (ml) ≥ 1,5 Całkowita liczba plemników (106/ejakulat) ≥ 39 Koncentracja plemników (106/ml) ≥ 15 Plemniki ruchliwe (%) ≥ 40 Plemniki z ruchem postępowym (%) ≥ 32 Plemniki żywe (%) ≥ 58 Plemniki z prawidłową morfologią (%) ≥ 4 Komórki okrągłe (106/ml) < 5* Leukocyty peroksydazo-dodatnie (106/ml) < 1* Badania dodatkowe nasienia Badania biochemiczne Badania biochemiczne plazmy nasienia (ocena stężenia fruktozy, kwasu cytrynowego, cynku, α-glukozydazy obojętnej) mogą być pomocne w przypadku podejrzenia niedrożności przewodów wyprowadzających plemniki, niedrożności przewodów wyprowadzających wydzielinę prostaty i pęcherzyków nasiennych oraz stanu zapalnego w układzie moczowo-płciowym [11, 13, 15, 16]. Badania mikrobiologiczne Badania mikrobiologiczne nasienia wskazane są w przypadku podejrzenia stanu zapalnego w układzie moczowo-płciowym. Oprócz rutynowo wykonywanych posiewów w kierunku bakterii tlenowych, polecane jest także wykonanie badań w kierunku Ureaplasma spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., bakterii beztlenowych i grzybów, które bywają częstą przyczyną stanów zapalnych i nieprawidłowych parametrów nasienia zarówno w męskim, jak i żeńskim układzie moczowo-płciowym [17–19]. Badania hormonalne Podstawowe badania hormonalne obejmują wykonanie oznaczeń stężenia we krwi, najlepiej w godzinach porannych ( takich hormonów, jak folikulotropina (FSH), lutropina (LH), inhibina B i testosteron całkowity, tj. hormonów związanych z czynnością układu podwzgórze–przysadka–jądra [20–22]. Oznaczanie stężenia wolnego testosteronu (aktywnego biologicznie) jest kwestionowane ze względów metodologicznych (duża możliwość błędów), dlatego można rozważyć pomiar stężenia we krwi globuliny wiążącej steroidy płciowe (sex hormone binding globulin – SHBG) oraz albumin, aby pośrednio ocenić stężenie wolnego i bioaktywnego testosteronu [23]. Nieprawidłowe wyniki badania stężeń wymienionych hormonów ukierunkowują dalsze postępowanie diagnostyczne w celu wykrycia przyczyn tych zaburzeń oraz umożliwiają podjęcie decyzji o ich ewentualnym leczeniu. Z kolei prawidłowe stężenia tych hormonów przy azoospermii (brak plemników w nasieniu) lub ciężkiej postaci oligozoospermii (koncentracja plemników < 1 mln/ml) mogą wskazywać na niedrożność dróg wyprowadzających nasienie. Konieczna jest wówczas dalsza diagnostyka w tym kierunku (badania biochemiczne i mikrobiologiczne nasienia, badania obrazowe układu płciowego). Przy podejrzeniu innych zaburzeń endokrynologicznych, które mogą mieć wpływ na czynność gonad, np. hiperandrogenemii, hiperprolaktynemii, hiper- lub hipoestrogenemii, nadczynności lub niedoczynności tarczycy, nadczynności lub niedoczynności kory nadnerczy, wykonuje się także badania stężeń innych hormonów i prowadzi dalszą diagnostykę endokrynologiczną [21, 24, 25]. Niepłodność idiopatyczna prawdopodobnie powodowana jest przez różnorodne czynniki, zaburzenia endokrynologiczne jako wynik działania zanieczyszczeń środowiska i stresu oksydacyjnego lub genetyczne i epigenetyczne. Z uwagi na wysoką korelację pomiędzy azoospermią i oligozoospermią, którym towarzyszy hipogonadyzm hipergonadotropowy, a występowaniem nowotworów jąder, zalecane jest w takich przypadkach badanie stężenia we krwi markerów nowotworowych takich jak: α-fetoproteina (α-fetoprotein – AFP), podjednostka β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (human chorionic gonadotropin – β hCG) i dehydrogenaza mleczanowa (lactate dehydrogenase – LDH) [26]. Badania genetyczne Wskazaniem do badań genetycznych są: azoospermia (potwierdzona przez co najmniej 2 badania nasienia w odstępie 1–3 miesięcy) lub ciężka postać oligozoospermii, hipogonadyzm hiper- lub hipogonadotropowy i nawracające poronienia samoistne. Podstawowym badaniem genetycznym jest badanie kariotypu, które umożliwia znalezienie aberracji chromosomowych. Molekularne badania genetyczne umożliwiają stwierdzenie strukturalnych zaburzeń w chromosomie Y odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg spermatogenezy [mutacje i delecje w regionie AZF (azoospermic factor) chromosomu Y], mutacji w genie CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) odpowiedzialnych za mukowiscydozę i niedrożność przewodów wyprowadzających plemniki, mutacji w genie dla receptora androgenowego prowadzących do niewrażliwości na androgeny [5, 27, 28]. Badania obrazowe Podstawowym badaniem obrazowym jest badanie ultrasonograficzne jąder, do którego wskazaniem jest: azoospermia lub ciężka postać oligozoospermii, podejrzenie zmiany nowotworowej w jądrze, zwiększone ryzyko wystąpienia raka jądra, np. przy wnętrostwie, dysgenezji gonad, raku drugiego jądra w wywiadzie, oraz brak jądra w mosznie [5, 29]. Inne badania obrazowe męskiego układu płciowego obejmują: badanie ultrasonograficzne najądrzy i powrózków nasiennych, ocenę przepływów w naczyniach splotu żylnego powrózków nasiennych za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, przezodbytnicze badanie ultrasonograficzne (transrectal ultrasonography – TRUS) prostaty i pęcherzyków nasiennych, badanie radiologiczne drożności nasieniowodów i przewodów wytryskowych z kontrastem (vasographia, vesiculographia), ocenę położenia jąder niezstąpionych metodą rezonansu magnetycznego. Wybór metody uzależniony jest od sytuacji klinicznej. Biopsja jądra Biopsja jądra chirurgiczna (otwarta) lub gruboigłowa (przezskórna) i badanie histopatologiczne wycinka to najlepsze, ale ostateczne metody oceny struktury jądra i stanu nabłonka plemnikotwórczego. Umożliwiają one także diagnostykę stanu przednowotworowego jądra (wewnątrzkanalikowy nowotwór jądra; germ cell neoplasia in situ – GCNIS, CIS, łac. carcinoma in situ) [30–32]. Gdy istnieje choćby minimalne prawdopodobieństwo obecności plemników w jądrach oraz akceptacja procedury zapłodnienia pozaustrojowego (in vitro) przez niepłodną parę, proponowana jest biopsja jądra. Obecnie za najbardziej skuteczną metodę jest uważane pobranie plemników z jąder z użyciem mikroskopu operacyjnego (micro testicular sperm extraction – mTESE). Prawdopodobieństwo uzyskania plemników jest małe przy występowaniu takich zaburzeń jak: zwiększone stężenie FSH, zmniejszone stężenie inhibiny B we krwi, objętość jądra < 12 ml, mikrozwapnienia widoczne w badaniu ultrasonograficznym jąder. Część wycinka powinna być zamrożona (kriokonserwacja w ciekłym azocie), aby ewentualnie znalezione plemniki mogły być wykorzystane do zapłodnienia metodą wstrzyknięcia plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (intracytoplasmic sperm injection – ICSI). Pozostała część wycinka powinna być oddana do badania histopatologicznego po utrwaleniu w płynie Bouina lub Stieve’a. Wyniki badania histopatologicznego pojedynczego wycinka pobranego z jądra nie dają 100% pewności, że taki sam stan kanalików plemnikotwórczych jest w całej gonadzie [33]. Niepłodność idiopatyczna u mężczyzn W ok. 25% przypadków przyczyna niepłodności u mężczyzn nie jest znana (niepłodność idiopatyczna) [4, 6, 7]. U mężczyzn tych nie stwierdza się w wywiadzie schorzeń wpływających na płodność i mają oni prawidłowe wyniki badania fizykalnego oraz badań endokrynologicznych, genetycznych i biochemicznych, chociaż badanie nasienia może mieć nieprawidłowe wyniki. Niepłodność idiopatyczna prawdopodobnie powodowana jest przez różnorodne czynniki, zaburzenia endokrynologiczne jako wynik działania zanieczyszczeń środowiska i stresu oksydacyjnego lub genetyczne i epigenetyczne. Przyczyna nie jest rozpoznawana z powodu braku metod diagnostycznych albo braku możliwości rutynowego zastosowania diagnostyki wysokospecjalistycznej. Piśmiennictwo WHO. Infertility: a tabulation of available data on prevalence of primary and secondary infertility. Programme on Maternal and Child Health and Family Planning, Division of Family Health, WHO, Geneva, 1991. Nieschlag E. Scope and goals of andrology. W: Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Nieschlag E., Behre Nieschlag S. (red.). Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin 2010; 1–10. Te Velde Eijkemans R., Habbema Variation in couple fecundity and time to pregnancy, an essential concept in human reproduction. Lancet 2000; 355 (9219): 1928–1929. Adamopoulos D., Mitios G., Nicopolou S. Defining male factor infertility. W: Clinical andrology. EAU/ESAU course guidelines. Bjorndahl L., Giwercman A., Tournaye H., Weidner W. (red.). Informa Health 2010; 293–300. Jungwirth A., Diemer T., Dohle i wsp. Rekomendacje dotyczące postępowania w męskiej niepłodności, EAU, 2015. Postępy Andrologii Online 2016; 3 (2). Tüttelmann F., Nieschlag E. Classification of andrological disorders. W: Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Nieschlag E., Behre Nieschlag S. (red.). Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin 2010; 100–105. Bablok L., Dziadecki W., Szymusik I. i wsp. Patterns of infertility in Poland –multicenter study. Neuro Endocrinol Lett 2011; 32 (6): 799–804. WHO. Manual for the Standardized Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press, 2000. Dohle Clinical investigation of the infertile man. W: Clinical andrology. EAU/ESAU course guidelines. Bjorndahl L., Giwercman A., Tournaye H., Weidner W. (red.). Informa Health 2010; 293–300. ESHRE Capri Workshop Group. Diagnosis and management of the infertile couple: missing information. Hum Reprod Update 2004; 10 (4): 295–307. WHO. Manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Cambridge University Press, 2004. Nieschlag E., Behre Anamnesis and physical examination. W: Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Nieschlag E., Behre Nieschlag S. (red.). Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin 2010, 106–113. WHO. Laboratory manual for the examination and processing of human semen. WHO Press, 2010. Bakalczuk S., Berger A., Bergier L. i wsp. Podstawowe badanie nasienia wg standardów WHO z 2010 roku. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Andrologicznego i Krajowej Izby Diagnostów Laboratoryjnych. Walczak-Jędrzejowska R. (red.). KIDL, Warszawa, 2016. Cooper Semen analysis. W: Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Nieschlag E., Behre Nieschlag S. (red.). Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin 2010; 137–150. Yeung C., Cooper T. Sperm quality and function tests. W: Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Nieschlag E., Behre Nieschlag S. (red.). Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin 2010; 151–166. Weidner W., Diemer T., Wagenlehner Male infertility in chronic urogenital infections and inflammation with special reference to ejaculate findings. W: Clinical andrology. EAU/ESAU course guidelines. Bjorndahl L., Giwercman A., Tournaye H., Weidner W. (red.). Informa Health 2010; 293–300. De Francesco Negrini R., Ravizzola G. i wsp. Bacterial species present in the lower male genital tract: a five-year retrospective study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2011; 16: 47–53. Grabe M., Bartoletti R., Bjerklund Johansen i wsp. Rekomendacje dotyczące postępowania w zakażeniach układu moczowego i męskim układzie płciowym. EAU, 2015. Postępy Andrologii Online 2017; 4 (1). Behre Nieschlag E., Partsch i wsp. Diseases of the hypothalamus and the pituitary gland. W: Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Nieschlag E., Behre Nieschlag S. (red.). Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin 2010; 167–192. Forti G., Corona G., Maggi M. Clinical investigation and laboratory analyses in male hypogonadism. EAU/ESAU course guidelines. Bjorndahl L., Giwercman A., Tournaye H., Weidner W. (red.). Informa Health 2010; 245–259. Jørgensen N., Liu F., Andersson i wsp. Serum inhibin-b in fertile men is strongly correlated with low but not high sperm counts: a coordinated study of 1797 European and US men. Fertil Steril 2010; 94 (6): 2128–2134. Wang C., Catlin Demers i wsp. Measurement of total serum testosterone in adult men: comparison of current laboratory methods versus liquid chromatography–tandem mass spectrometry. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 534–543. Simoni M., Nieschlag E. Endocrine laboratory diagnosis. W: Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Nieschlag E., Behre Nieschlag S. (red.). Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin 2010; 109–118. Kula K., Słowikowska-Hilczer J. Choroby jąder. W: Interna Szczeklika, Gajewski P. (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2016; 1303–1311. De Geeter P., Albers P. Infertility and testis cancer. EAU/ESAU course guidelines. Bjorndahl L., Giwercman A., Tournaye H., Weidner W. (red.). Informa Health 2010; 176–185. Simoni M., Wieacker P. Cytogenetic and molecular genetic investigations. W: Andrology. Male reproductive health and dysfunction. Nieschlag E., Behre Nieschlag S. (red.). Springer-Verlag, Heidelberg, Berlin 2010; 131–136. Krausz C., Escamilla Chianese C. Genetics of male infertility: from research to clinic. Reproduction 2015; 150 (5): R159-R174. Isidori Lenzi A. Scrotal ultrasound: morphological and functional atlas. Forum Service Editore Genua 2008. Skakkebaek Rajpert-DeMeyts E., Main Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod 2001; 16: 972-978. Guminska A., Oszukowska E., Kuzanski W. i wsp. Less advanced testicular dysgenesis is associated by a higher prevalence of germ cell neoplasia. Int J Androl 2010; 33 (1): e153– Meyts E., McGlynn Okamoto K. i wsp. Testicular germ cell tumours. Lancet 2016; 387 (10029): 1762–1774. Dohle Elzanaty S., van Casteren Testicular biopsy: clinical practice and interpretation. Asian J Androl 2012; 14 (1): 88–93.

brak plemników w nasieniu forum